2023-09-17 ↔ 660阅读

腰椎间盘突出究竟要不要做手术

“能不能不手术?”我问医生,情绪一度崩溃。
“你的情况比较严重,先保守治疗吧,三周后如果没有效果,还是建议手术。”医生说。
我走出诊室,在医院旁边的药店买了护腰,在网上看了人体工程学坐椅、艾灸、按摩仪,还看了许多医学科普,然后去找了一家正骨理疗店。

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我一边理疗,一边辗转了好几家医院。有的医生说可以保守治疗,但大多医生都建议立刻手术,理由是突出太大了,保守治疗大概率没有用,还可能会延误病情。
最终,我也没能逃脱手术的命运。要手术的那天早上,我收起了我的双肩包、跳绳还有高跟鞋,我觉得它们以后可能再与我无缘。

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上面是一位26岁女研究生的腰突历程。尽管手术最终是成功的,但我相信各位心中仍然会有许多疑问。在腰突患者中,永远有一个难以回避的问题:腰椎间盘突出究竟要不要做手术?

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两种观点互相矛盾

腰突手术的目的是摘除(而不是修复)损坏的椎间盘,进而解除其对神经的压迫。
一方面,在符合手术指征的情况下,医生和医院更愿意多做手术。根据国家卫生部门的统计,我国腰椎间盘突出的患病率为15.2%,总人数超过2亿,每7个人中就有一位腰突患者。目前,我国每年大约开展50万例腰突手术(开放手术和微创各20多万例),假设腰突的疾病周期为30年,腰突患者中最终实施手术的比例大约是7%(50万×30年÷2.1亿≈7%)。这个比例并不算高,尚未达到中华医学会相关专业组预估的比例(10%以上)。

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另一方面,也有很多患者和医生坚决反对手术,他们认为“无论如何都不能手术”。理由是腰突手术成功率低,风险高、效果差,做完还不如不做。
我们看到,腰突手术的成功率约为90%,不算特别低。但是,即便手术是成功的,也不一定能够获得最佳疗效,还要依赖于长期的术后康复。国外相关的荟萃性研究表明,约有10%-40%的腰突患者手术后效果欠佳(注:但不表示没有效果)。

大家各说各的理,让人无所适从。好在还有国际上公认的“腰椎间盘手术适应症和禁忌症”可供参考。下面让我们来详细了解。

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腰椎间盘突出症手术治疗的适应症

1、腰腿痛症状严重,反复发作,经三个月以上非手术治疗无效,且病情逐渐加重,严重影响工作和生活者。这一条很好理解,但有两点要注意:首先,如果仅仅只有疼痛并且局限于腰部,治疗方向应该是止痛,因为疼痛可能和腰突的关系不大,手术不一定能解决问题;其次,片子上能够明确反映腰突的影像,确定疼痛与腰突存在因果关系(很多腰突是无症状的,疼痛可能是其他原因引发的),否则不要轻易手术。

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2、有明显的神经受累表现者,如神经支配区肌力下降,足下垂等。如下图所示,下肢肌肉力量下降和足下垂可能是因为神经遭受到显著的压迫。一般情况下,如果是急性损伤(例如:扭了腰),可在医生的指导下先行消肿,待急性水肿消除后再作判断;反之,如果是逐渐进展的腰突导致下肢肌力下降、足下垂,就表示难以挽回,应尽快实施手术。

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3、有马尾神经综合征,括约肌功能障碍者(大小便功能障碍如失禁等),应按急诊进行手术。马尾神经综合征的主要症状有:下肢感觉功能障碍(双下肢及会阴部麻木、感觉减弱或消失)、括约肌功能障碍(排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁)、男性性功能障碍等。如下图所示,马尾神经位于椎管中间的位置,有的还有硬膜保护,一旦马尾神经受压并表现出上述症状,就表明神经组织受损严重,应该尽快通过手术解除压迫。

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腰椎间盘突出症手术治疗的禁忌症

1、不符合上述手术适应证、首次发作或病程较短、未经保守治疗,都不应盲目手术。核心原则就是要先进行三个月以上的保守治疗,在必要的医疗干预下,尝试让身体自已修复;特别紧急的情况(如:马尾受压)下除外。
2、腰椎间盘突出合并多发性纤维组织炎或风湿病,病情不明。这种情况下,不能确定相关疾症与腰突有关,即便要手术,也不能确保获得治疗效果。

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3、临床症状怀疑腰椎间盘突出,但缺乏典型的影像学改变。这条很好理解:即便有影像学资料证明存在腰突,有时候也不能确定相关症状就一定与腰突有关,更何况片子里看不出明显的腰突?

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究竟要不要手术治疗

腰椎间盘突出症以非手术治疗为主,非手术治疗的目的是让人体组织自行“处理”和“适应”突出的椎间盘髓核,最终消除症状。在非手术治疗无效或病情紧急的情况下,也可以通过手术的方式摘除突出物。考虑到手术治疗的风险和实际效果,应充分参考国际上公认的“适应症”和“禁忌症”,既不应盲目手术,也不要将腰椎间盘手术妖魔化。
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